Una de les màximes obsessions del mandat del president Trump ha sigut el fet d’eliminar bona part de les iniciatives del període d’Obama, i en especial, el seu programa d’assistència mèdica, la llei d’atenció de salut a baix cost o Patient Protection and Affordable Care Act. Per què? No tan sols per raons ideològiques sinó, sobretot, per raons econòmiques i socials.
Els Estats Units són habitualment considerats com la primera potencia mundial, però la realitat és que a escala sanitària els seus indicadors deixen molt a desitjar. És el país que més gasta en sanitat: 9.403$ per càpita en enfront dels 2.966 d’Espanya, que gasta un 9% del PIB en sanitat, en comparació del 17,1% dels EUA. Aquesta molt alta despesa, la més alta del món, no es tradueix en resultats en l’àmbit poblacional: Una esperança de vida en néixer de 76 anys per homes i 81 per dones, i una mortalitat en menors de 5 anys de 6 per mil. L’Estat Espanyol té 80 i 86 anys d’esperança de vida i 3 per mil de mortalitat en infants.
L’esquema de cobertura sanitària als EUA es pot resumir sobre quatre elements bàsics: L’assegurança mèdica lligada al lloc de treball, contractada amb una assegurança privada, i sufragada majoritàriament per l’empresa contractant de l’empleat, però també per aquest, la qual cosa suposa que si ets acomiadat, perds l’assegurança la qual cosa dona una notable capacitat de coerció de l’empresari sobre el treballador. Donada aquesta situació, l’any 1965 el president Johnson va aprovar dos sistemes de cobertura pública: Medicare, per a majors de 65 anys i Medicaid per gent amb pocs recursos. Ambos sistemes són, però, força incomplets i tenen notables variacions depenent de l’estat en què es resideix, i amb el detall, no poc important, que no són sistemes universals ni estrictament gratuïts. Per últim, l’assegurança privada individual, amb totes les limitacions i restriccions que això suposa. Afegim una petita part coberta per la sanitat militar i res més. Cap cobertura universal i les empreses asseguradores privades i els professionals lliberals omnipresents. El resultat son que, fins a l’any 2003, 45 milions de ciutadans estatunidencs no tenien cap mena de cobertura sanitària. Tot i això, actualment 27,5 milions d’habitants segueixen sense tenir-ne, tot i la posada en marxa de l’Obamacare. 45.000 ciutadans moren anualment per manca d’atenció mèdica i 70 milions reconeixen no poder pagar les factures sanitàries o tenir grans dificultats per a fer-ho. Els deutes mèdics són la principal causa de bancarrota familiar.
El partit demòcrata, pressionat pels seus sectors més progressistes van intentar amb Clinton corregir aquesta situació, però no va ser fins a l’arribada d’Obama que es va fer un important pas endavant, sense, però, arribar a res similar del que nosaltres tenim. Va ser el col·loquialment denominat Obamacare.
La iniciativa consisteix essencialment a incrementar i abaratir els paquets d’assegurances i les seves condicions. Es mantenen les assegurances lligades als llocs de treball, amb l’obligació del fet que les empreses de més de 50 treballadors han de proporcionar-los-hi una assegurança, i les de menys de 50 no estan obligades, però seran incentivades per a fer-ho. Desapareixen, a tots els efectes, les limitacions a la cobertura en enfront de malaltia activa i les discriminacions en l’assegurança per raó de gènere o edat i s’afegeixen, amplament, els serveis preventius i no sols els assistencials. Es milloren Medicare i Medicaid. La resta, queda de forma força semblant en el fons. El que també varia és l’obligació, sota multa, de què tothom ha d’estar cobert per una assegurança, s’instaura un mercat d’assegurances amb la possibilitat de subsidis pels més vulnerables i controlat federalment, més a l’abast dels ciutadans i es limiten, mitjançant la negociació, els preus de les asseguradores i els professionals.
Tinguem-ho clar però. Aquest plantejament no qüestiona res en l’essència del funcionament del sistema sanitari nord-americà. Qui manté el control són les asseguradores privades i els professionals liberals. Hi ha un sistema de cobertura universal, com el coneixem a casa nostra, ni de lluny. I que, tanmateix, queden quasi 30 milions de persones sense cobertura. No és la revolució. Així i tot, Obamacare suposa una esquerda el càrtel de les asseguradores privades i les indústries farmacèutiques.
Per això, per Trump aquest ha estat un dels objectius a abatre. L’any 2017 va amputar una part important de la llei de l’Obamacare en suprimir la penalització amb multa de tots aquells que no disposessin d’una cobertura assistencial. Sembla que no se n’ha sortit, almenys per ara, tot i que actualment la reforma pot estar qüestionada pel Tribunal Suprem, de majoria conservadora, que podria considerar que l’Obamacare és anticonstitucional.
El que pretenia Trump i els republicans era tornar a la situació pre-Obama, en la qual les asseguradores i els professionals establien les condicions lliurement, convertint als EUA amb un dels països amb pitjor i més cara cobertura sanitària pels ciutadans, i en un negoci rodó per asseguradores privades, indústria farmacèutica i professionals, i mantenir, a més dels beneficis econòmics pels sectors afins, el control sobre els treballadors que tenien vinculada la seva cobertura sanitària al lloc de treball. Si se n’hagués sortit més de 130 milions d’estatunidencs, haurien empitjorat o perdut les seves assegurances, i 23 milions quedarien sense cap assegurança.
Sembla que Trump ha acceptat, finalment, la seva derrota i que Biden assumirà aquest gener la presidència, i un dels seus objectius és restaurar i millorar l’Obamacare proposant una assegurança pública, sense eliminar, però, les assegurances privades, afegir desgravacions fiscals i rebaixar el preu dels fàrmacs.
Encara no serà una assegurança pública i universal. Encara hi haurà discriminació i inequitats. Encara els EUA tindran uns indicadors sanitaris dolents. Encara molts ciutadans s’endeutaran i arruïnaran per poder pagar la seva assistència sanitària. Però començarà a limitar-se el poder del sector privat. Un petit pas, però un pas endavant. Encara els hi queda molt camí a fer. Encara no hi ha res segur sobre el resultat. Els contrincants són poderosos i no acceptaran un canvi que, des de Catalunya, comparant amb els avantatges que el nostre sistema sanitari ens ofereix, veiem com a anecdòtic.
Joan Guix
Medical Anthropology Research Center – Universitat Rovira i Virgili.
Ex-secretari de Salut Pública de la Generalitat de Catalunya.
